Про ОКР и его терапию

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) проявляется навязчивыми стойкими мыслями (обсессии) и постоянными попытками человека избавиться от них с помощью навязчивых действий (компульсии).

Обсессии крайне плохо поддаются контролю, они снова и снова приходят человеку в голову в стереотипном виде, это мысли, образы, побуждения, влечения или сомнения, постоянно возникающие в сознании, которые создают у человека чувство некой опасности и вызывают выраженную тревогу. Они почти всегда неприятны. Человек пытается сопротивляться, игнорировать их или подавлять, совершая компульсии, то есть повторяющиеся действия, которые соответствуют установленным им самим жестким правилам.

Компульсии – это навязчивые ритуалы, повторяющиеся вновь и вновь, которые призваны предотвратить опасность, а также отменить или нейтрализовать то, что уже могло произойти. Они не доставляют человеку никакого удовольствия и не являются частью выполнения полезных задач. Также компульсии могут выполняться для достижения чувства «завершенности». Человек с ОКР осознает бессмысленность и неэффективность своего поведения, но он чувствует принуждение выполнять эти повторяющиеся действия в ответ на обсессии, так, по его мнению, он снижает тревогу и дистресс.

В рамках ОКР обсессии и/или компульсии занимают много времени, более одного часа в день, симптомы нельзя объяснить физиологическими эффектами лекарств, они достаточно выражены и приводят к нарушениям в семейной, социальной, профессиональной и других сферах жизни.

ОКР нередко сочетается с другими психическими заболеваниями, наиболее часто с любым тревожным расстройством, социальной тревогой, различными фобиями, с любым расстройством настроения, с депрессией, биполярно-аффективным расстройством (БАР), посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и проч. Кроме того, люди с ОКР нередко могут злоупотреблять наркотиками или алкоголем и испытывать панические атаки.

Какие типы ОКР выделяют?

Загрязнение и/или заражение: Обсессии заключаются в навязчивом беспокойстве о грязи и микробах (см. Мизофобия), тревогу также вызывают любые жидкости организма. Компульсии состоят из постоянного мытья рук/тела, чистки зубов, уборки помещения, чрезмерной очистки предметов обихода. При такой форме больной может избегать общественных туалетов, посещения больниц, прикосновения к перилам на лестничных площадках, контакта с химическими веществами, рукопожатий, прикосновения к дверным ручкам, приема пищи в кафе и проч.
Симметрия и порядок: Обсессии состоят из беспокойства о ровности, точности, правильности всего вокруг. Компульсии направлены на наведение порядка, повторения, подсчет, переписывание, наведение порядка и расстановку вещей до тех пор, пока это не почувствуется правильным.
Возможный вред: Обсессии представляют собой беспокойство о возможном вреде, который человек мог нанести другим людям/животным. Компульсии заключаются в постоянных перепроверках, мысленном обзоре событий для предотвращения вреда, поиске подтверждения или разубеждения (например, не нанес ли я вред себе или другим? Не произошло ли ничего страшного? Не ошибся ли я? Все ли в порядке с моим телом?).
Контрастные навязчивости: Обсессии имеют агрессивное, религиозное, сексуальное, магическое содержание, когда пациент уверен, что его мысли могут повышать вероятность наступления плохих событий (например, если я буду думать о болезни своего мужа, то он обязательно заболеет / хульные мысли в церкви). Компульсии сводятся к мыслительным ритуалам, молитвам (например, о предотвращении вреда).
Хординг: Как обсессии, так и компульсии состоят из накопительства.
Навязчивые идеи идентичности: Обсессии состоят из чрезмерной озабоченности своей сексуальной ориентацией и гендерной идентичностью. Компульсии направленны на перепроверки.
Другие навязчивые идеи:

— связанные с отношениями, когда пациент чрезмерно озабочен вопросами о в своем партнере, является ли он подходящим, детально изучает его качеств, уделяет повышенное внимание к недостаткам (например, а точно ли я люблю свою девушку? Достаточно ли она хороша для меня? Она мне вообще нравится? Это вообще правильные отношения, мы с ней совместимы?),

— связанные с эмоциональным загрязнением (страх уловить личностные черты и характеристики других людей), при которых у человека создается ощущение испачканности после плохих эмоций/действий, после общения с плохими, по мнению больного, людьми (например, если я возьму предмет, который принадлежит плохому человеку, то стану таким же),

— связанные с реальными событиями и ложными воспоминаниями (чрезмерная озабоченность тем, что произошло в прошлом и какие это имело последствия),

— связанные с мыслями о смерти и жизни (чрезмерная озабоченность философскими темами, вопросами смерти, вселенной, собственной роли и смысле существования)

И 26% пациентов с ОКР не удается отнести ни к одному из перечисленных подвидов.

Для ОКР характерны ошибки мышления, на которых базируются навязчивые мысли и последующие действия.

Гипероценка угрозы состоит в преувеличении вероятности или тяжести вреда / последствий (например, если я не выключил утюг перед уходом из дома, то сгорит весь дом / возможно, со мной произойдет что-то ужасное, даже если вероятность не большая, я все равно могу заразиться ВИЧ в метро).

Страх позитивных переживаний проявляется в боязни, что за любые положительные события неизбежно будет расплата, то есть произойдет что-то негативное, а большой радостью можно накликать беду (например, нельзя много смеяться, это к слезам / если так сильно радоваться, то произойдет нечто ужасное).

Сверхответственность заключается в вере в то, что любое влияние на результат какого-либо события полностью накладывает ответственность за сам результат. Человек уверен, что именно в его власти вызвать или предотвратить негативные последствия (например, если я не буду действовать, когда я предчувствую опасность, то меня нужно обвинить за любые плохие последствия – если не следить за чистотой, то я ответственна за здоровье детей).

Чрезмерная важность мысли состоит в том, что человек убежден, что сама мысль повышает вероятность наступления плохих событий (например, если я буду думать, что мой ребенок заболеет, то это обязательно случится / если я подумал об этом, то значит я этого хочу, я так могу сделать, я плохой человек).

Перфекционизм при ОКР направлен на стремление к идеалу, но присутствует и убежденность в том, что минимальные недочеты и отклонения могут привести к серьезным последствиям (например, на моем столе не должно быть ни одной пылинки, иначе это приведет к ужасным последствиям).

Непереносимость неопределенности заключается в стремлении человека знать всё наверняка (например, я должен быть полностью уверен в том, что определенное событие не произошло, я должен найти доказательства и подтверждения, иначе я не смогу расслабиться / я должен на 100% быть уверен, что сделал всё правильно).

Про охранительное поведение

Поведение человека, которое призвано облегчить его состояние при ОКР и снять пусть и на короткое время тревогу и дискомфорт, но, к сожалению, не способное решить основную проблему, называют охранительным. В рамках расстройства это могут быть различные ритуалы, которые подтверждают веру в свою мысль, попытки контролировать мысли, а именно подавлять их или отвлекаться от них (например, если я буду подавлять эти мысли, то, возможно, они исчезнут). Нередко используется и избегание, многочисленные перепроверки, а также поиск разубеждения и помощи со стороны.

Как сам человек относится к своему ОКР?

Выделяют три уровня критического отношения к своему заболеванию. Полная критика проявляется в том, что пациент уверен, что его навязчивые мысли, вероятно, не являются верными. Формальная критика заключается в том, что пациент полагает, что его обсессии являются правильными. Отсутствии критики указывает на бредовые убеждения, когда пациент полностью уверен, что его навязчивости абсолютно верные.

Что происходит в мозге при ОКР?

При обсессивно-компульсивном расстройстве происходит гиперактивация в кортико-стриато-таламической сети. Также нарушается переработка информации во фронтально-орбитальных отделах коры головного мозга, в лимбической системе и в области базальных ганглиев. Нарушения отмечаются в структурах, которые контролируются серотонинергической системой, также есть данные о вовлечении и дофаминовой, и норадреналированой, и ГАМК-эргической систем.

Откуда это берётся?

Немалую роль в возникновении ОКР играет генетический фактор. Наследственность обсессивно-компульсивных симптомов колеблется от 30 до 77%. У человека, у которого ближайшие родственники болели ОКР, вероятность наступления расстройства примерно в 2 раза выше, чем в среднем в популяции. Раннее начало болезни с тиками имеет ещё более высокую наследуемость. А у того, у кого ближайшие родственники имели ОКР с раннего детства или подросткового возраста, риск заболеть ОКР в 10 раз выше.

Также симптомы ОКР типичны при PANS/PANDAS – это детское аутоиммунное нервно-психическое заболевания, развивающееся у детей из-за стрептококковой инфекции. Встречаются симптомы ОКР также при аутоиммунном энцефалите и нейропсихическом поражении при системных аутоиммунных заболеваниях.

Выделяют и неспецифические факторы риска, которые влияют на вероятность развития ОКР. К этой группе относится перенесенное насилие (физическое, сексуальное, психологическое), газлайтинг, систематическое нарушение границ в семье, запрет на выражение агрессии / злости / раздражения. Кроме того, негативный опыт имеет не последнее значение: так, к возникновению ОКР может привести развившееся в детском возрасте чувство ответственности за предотвращение угрозы (когда ребенок считает, что он отвечает за жизнь своего родственника-алкоголика), крайне жесткие правила поведения в родительской семье (семейный перфекционизм, индукция повышенной гигиены), ограждение от ответственности (гиперопека, снятие ответственности с ребенка), жизненный опыт, когда действия человека привели к неприятным последствиям (невымытые руки стали причиной отравления), реальный опыт, когда определенный тип мышления привел к серьезной неудаче (я подумал, что вот бы он умер и он в реальности умер).

И что же делать?

Лечением ОКР занимается психиатр и психотерапевт, наблюдение у двух специалистов одновременно является более правильным и комплексным подходом. При ОКР применяется фармакотерапия (препараты группы СИОЗС), в психологической работе отдают предпочтение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). На этапе диагностики важно выявить сопутствующие заболевания, тщательно изучить историю развития ОКР, частоту, длительность и содержание навязчивостей, выявить триггерные и модифицирующие факторы, вторичные риски, изучить охранительное поведение. Кроме того, психотерапевт выявляет оценку пациента к своим навязчивостям (разузнает, что именно конкретная мысль означат для человека, как характеризует его). В работе используется много поведенческих экспериментов, валидация, рационализация, концептуализация.

Где посмотреть примеры ОКР?

Расстройство широко представлено в кинематографе, некоторые особенности ОКР показаны в сериалах toc toc, Monk, фильмах Чистота, Лучше не бывает, Фантастическая любовь, The OCD project.