Апраксия и её виды

Сегодня поговорим про произвольные движения и действия, которые при поражении коры больших полушарий головного мозга, нарушаются и называются апраксиями.

Что там нарушается-то?

Праксис – это комплекс процессов, который помогает человеку совершать двигательные акты. Это движения, которые выполняются на автомате. Для праксиса нужны и зрительные, и пространственные ориентиры, и контроль за выполняемыми действиями.

Когда движения человека нарушаются, то есть наблюдается расстройство праксиса, говорят про апраксии. Обратите внимание, что эти нарушения не связаны с параличом. 

Почему появляется апраксия?

Нарушения праксиса отмечаются при повреждении различных отделов головного мозга (коры, подкорковых структур, нервных путей). Поражения могут возникнуть по причине опухолей, инсультов, черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний и различных дегенеративных процессов.

Какие виды апраксии бывают и как их выявляют?

• При кинестетической апраксии (поражение нижних постцентарльных отделов коры мозга) у человека возникают трудности в выполнении тонких, точных движений (например, застегнуть пуговицу на рубашке, взять в руку иглу, ручку, вилку, расчесать волосы, завязать шнурки, почистить зубы). Осуществление таких действий затруднено, движения плохо управляемы, такое явление называют «рука-лопата». 

Кроме того, нарушаются письмо и позы (больной не может показать, как налить чай в кружку, закурить сигарету). Если поражение находится в левом полушарии, то апраксия отмечается в обеих руках, если же повреждено правое полушарие, то апраксия наблюдается только в левой руке.

Как проверяют?

Для диагностики кинестетической апраксии используют нейропсихологическую пробу «праксис позы пальцев», которая заключается в том, что обследуемый должен в быстром темпе повторять движения рук за психологом (сомкнуть указательный и большой пальцы, положить средний палец на указательный, дотронуться большим пальцем до мизинца и проч.) При кинестетической апраксии человек долго (и зачастую безуспешно) подбирает пальцы и нужную позу для них.

Также для диагностики используют другую пробу, в которой необходимо установленную позу пальцев на одной руке с закрытыми глазами повторить на другой.

Кроме того, проверяют и тонкую моторику, просят человека показать простые движения, не используя при этом никаких предметов (вдеть воображаемую нитку в иголку).

• При оральной апраксии наблюдаются нарушения артикуляции и сложных движений губ и языка. При повреждениях левого полушария нарушается вся речь, а при поражениях правого – только некоторые движения, речь становится нечёткой. 

Как проверяют?

Человека просят оттопырить языком щёку, дотронуться языком до уголков рта, посвистеть, надуть щёки.

• При кинетической апраксии (поражение нижних премоторных отделов коры мозга) нарушаются последовательность и переключение с одного движения на другое (человек не может печатать на клавиатуре компьютера, играть на музыкальных инструментах, танцевать). Также могут возникать речевые кинестезии, при которых затруднено переключение с одного речевого элемента на другой (наблюдается скандированная речь). 

Как проверяют?

Просят произнести вслух, например, слово «строитель». Больной произносит его будто по слогам: с…, ст…, стро…, строит…, строитель.

Также используют методику «Забор», в которой человеку предлагается повторить по образцу прорисовку элементов, без отрыва ручки от листа бумаги. При кинетической апраксии наблюдаются элементарные персеверации, то есть застревание на предыдущем движении, бесконечное продолжение начавшегося действия.

Кроме того, используют пробу на динамический праксис, в которой психолог показывает серию из трёх движений, которую необходимо повторить обследуемому. При кинетической апраксии движения становятся отрывистыми, не получается достичь автоматизированных действий. Речь не запускает движения, то есть даже проговаривание не помогает правильно выполнить последовательность.

• При регуляторной апраксии (поражение лобных отделов левого полушария) нарушается выполнение произвольных движений, страдает поведение в целом, движения превращаются в неосознаваемые акты. У человека полностью отсутствуют мотивация, программирование задуманных действий и контроль за их выполнением. Действия становятся привязанными к предмету. Могут отмечаться бесконтрольные подражательные повторения движений за психологом. При лёгкой степени регуляторной апраксии мотивация сохраняется, но человек не доводит до конца начатые движения. Также характерны системные персеверации (то есть персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом).

Как проверяют?

Используют всё ту же пробу «Забор», в которой отмечаются упрощение рисунка, увеличение почерка, дезорганизация движений.

Также применяются пробу на условно-рефлекторную реакцию, если психолог стучит по столку один раз, больной должен поднять правую ладонь, если два раза – левую. При регуляторной апраксии человек бездумно поднимает ладони попеременно, не может соотнести свои действия с меняющимся стуком.

Также используют пробу «реципрокная координация», когда одну кисть сжимают в кулак, а вторую располагают в закрытую ладонь. Обследуемого просят попеременно сменять положение рук. Обычно при регуляторной апраксии движения выполняются не одновременно, а по очереди или же начинают правильно, но быстро переходят на синхронное выполнение (то есть обе руки в кулак или обе руки в закрытую ладонь).

• При пространственной апраксии (поражении теменно-затылочных отделов коры) человек в своих движениях путает лево и право, горизонтально и вертикально, верх и низ. Ему становится крайне затруднительно одеться, застелить кровать.

Как проверяют?

Для диагностики пространственной апраксии используют пробу Хеда, в которой психолог показывает позу рук (например, правой рукой дотрагивается до левой мочки уха, а левой – до кончика носа). Обследуемый должен повторить эту позу, но не зеркально, а именно так, как и психолог. При поражении правого полушария наблюдаются промахи и неточности воспроизведения. 

• При конструктивной апраксии (поражение зоны ТПО + теменные отделы) человек не может составить целый предмет из его частей. Больные не могут собрать пазл, перерисовать рисунок, находящийся к ним кверху ногами, путаются верх-низ, лево-право. Ошибки могут быть разнообразными (копирование рисунка без переворота, то есть кверху ногами, игнорирование элементов рисунка и проч.).